Организация ______________________________________________________________________________
Подразделение ____________________________________________________________________________

Наряд-допуск №_______
для работы в электроустановках

Ответственному руководителю работ _________________________________________________________
Допускающему _________________________ Производителю работ _______________________________
Наблюдающему _________________________ с членами бригады   ________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
поручается ________________________________________________________________________________
Работу начать: дата _________________________________ время __________________________________
Работу закончить: дата ______________________________ время __________________________________

Меры по подготовке рабочих мест
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземление	Что должно быть отключено и где заземлено	
1	2	

		

		

Отдельные указания _______________________________________________________________________
Наряд выдал: дата ____________ время ____________ подпись ___________ фамилия _______________
Наряд продлил по: дата ______________________________ время ________________________________
Подпись _____________ Фамилия, инициалы __________________________________________________

Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
Инструктаж провел	Инструктаж получил	
Работник,
Выдавший
Наряд	
________________________________
(фамилия, инициалы)

________________________________
(подпись)	Ответственный 
Руководитель работ
(производитель работ, 
наблюдающий)	
_______________________
(фамилия, инициалы)

_______________________
(подпись)	

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	

			

			

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _______________________________________
_________________________________________________________________________________________
Допускающий ____________________________________________________________________________
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) _____________________________________________________

Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске
Инструктаж провел	Инструктаж получил	
Допускающий	
_______________
(фамилия, инициалы)
_______________
(подпись)	Производитель работ, (наблюдающий)
Члены бригады	_______________
(фамилия,инициалы)
_______________
(подпись)
_______________
(фамилия,инициалы)
_______________
(подпись)
_______________
_______________
_______________
(фамилия,инициалы)
_______________
(подпись)

Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена	
Наименование рабочего места	Дата, время	Подписи 
(подпись) 
(фамилия, инициалы)	Дата, время	Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)	
		допускающего	производителя работ (наблюдающего)			
1	2	3	4	5	6	

						

Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)	Дата, время	Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	

				

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой сняты, сообщено (должность, фамилия, инициалы)______________________ _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата ___________________________________ время ___________________________________________
Производитель работ (наблюдающий) ________________________________________________________
Ответственный руководитель работ __________________________________________________________