Дело №					Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций	место для фотографии	

(полномочный орган, принявший заявление)					
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,		
		содержащего/	Х	не содержащего электронный носитель информации		
(выберите нужный пункт)		
			
1. Фамилия	Скворцова		
Имя	Светлана		
Отчество	Николаевна		
2. Пол						3. Дата рождения	23.10.1980	4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):	
			Мужской	Х	Женский				
									
г. Ленинград	
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении № 1 к заявлению на	1	л.	
Фамилия	Орлова	
Имя		
Отчество		Дата изменения	14.03.2009	
Место изменения	Отдел ЗАГС Петроградского района г. Санкт-Петербурга	
6. Адрес места жительства	Страна	Российская Федерация	
Субъект	Санкт-Петербург	
Район		
Населенный пункт	Санкт-Петербург	
Улица	Лодейнопольская	
Дом	5	Корпус	1	Строение		Квартира	11	Дата регистрации	10.05.2002		
7. Адрес						Страна	Российская Федерация	
		Х	места пребывания		фактического проживания			
								
Субъект	Санкт-Петербург	
Район		
Населенный пункт	Санкт-Петербург	
Улица	Ленина	
Дом	10	Корпус	2	Строение		Квартира	11	Срок регистрации	с	03.04.2017	по	02.04.2018	
8. Телефон (по желанию)	9-921-000-00-00	9. Адрес электронной почты (по желанию)	svetlana@mail.ru	
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:	
Серия	0000	Номер	000000	Дата выдачи	25.10.2010		
Орган, выдавший документ	УВМД России по Петроградскому району г. Санкт-Петербурга	
11. Получение паспорта:											
		первичное		в дополнение к действующему		взамен действующего(-их)	Х	взамен утраченного		взамен использованного/испорченного	
											
12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)						
			Да	Х	Нет	
						
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)						
			Да	Х	Нет	
						
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)						
			Да	Х	Нет	
						
Организация		Год		
					
		призваны на военную службу или направлены на альтернативную		являетесь подозреваемым или обвиняемым	
		гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)			
				уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом	
		осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия			
		(исполнения наказания) или освобождения от наказания)		признаны несостоятельным/банкротом	
					
13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории 
Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:						
		Х	Да		Нет	
						
Серия	00	Номер	0000000	Дата выдачи	17.06.2013	Будет представлен для аннулирования						
									Да	Х	Нет	
												
Орган, выдавший документ	ФМС 00231	Укажите, если утрачен				
				Х	Утрачен	
						
Серия		Номер		Дата выдачи		Будет представлен для аннулирования						
									Да		Нет	
												
Орган, выдавший документ		Укажите, если утрачен				
					Утрачен	

	Х	Других действующих паспортов не имею.		

Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)	
Месяц и год	Должность и место работы
(учебы, службы, номер войсковой части)	Место нахождения организации, учебного заведения
(полный почтовый адрес), войсковой части	
поступления	увольнения			
02.2007	11.2010	Менеджер, ООО «Балткомплект»	198035, г. Санкт-Петербург, ул. Двинская, д. 10, к. 3	
11.2010	01.2011	Не работала	197110, г. Санкт-Петербург, ул. Лодейнопольская, д. 5, корп. 1, кв.11	
01.2011	12.2015	Оператор, ООО «СТМ-Траффик»	197376, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 23	
12.2015	Н.в.	Бухгалтер, ООО «Логинтэкс»	190020, г. Санкт-Петербург, ул. Бумажная, д.16, корп. 1, Лит.А	

				
				
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2 к заявлению на		л.	
			
	Х	15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях – гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении № 3	
		к заявлению на	1	л. (только для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации)	
			
		16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные	
		в приложении № 4 к заявлению на		л.	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)	09.01.2018		Дата получения паспорта (заполняется заявителем)		

Подпись заявителя при подаче заявления/
гражданина, в отношении которого подано заявление		Подпись заявителя при получении паспорта/
гражданина, в отношении которого подано заявление	

Заполняется уполномоченным должностным лицом	
Дата приема документов							
				Утраченный паспорт объявлен недействительным	дата		
							
Регистрационный номер		Выдан паспорт	серия		номер		дата выдачи		
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление		Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт